Guatr
Guatr, tiroid bezinin simetrik ya da asimetrik olarak büyümesidir. Bu büyümeye nodülde eşlik edebilir.
Guatrın büyüme nedenleri şunlardır:
İyot eksikliği: İyot eksikliğinde ve gebelikte vücudun artan hormon ihtiyacı sonucunda guatr meydana gelebilir. İyot eksikliğinden meydana gelen guatr endemiktir; yani bölgeye özgüdür. Ülkemizde iyot tüketimi az olduğu için guatr sık görülmektedir.
Hipertiroidi: Tiroid hücrelerine karşı oluşan antikorlar, tiroid bezini aşırı hormon yapması için uyarır ve bu uyarı tiroid bezinin büyümesine neden olur.
Hipotiroidi: Bu rahatsızlık nedeni ile tiroid bezinin hormon üretimi azalır. Bunun neticesinde, tiroid bezi daha fazla hormon yapımı için uyarılır. Bu uyarı da bezin büyümesine yol açar.
Nodül: Tiroid bezi, bazen nodül yüzünden de büyüyebilir. Nodül içeren guatrlara nodüler guatr denir.
Tiroid Kanseri: Tiroid kanseri de tiroid bezinin içinde bir şişlik meydana getirir.
Tiroid bezi iltihabi: Bezde bulunan iltihap da tiroid bezini büyütür.
Tiroid hormonlarının normal salgılanmasına ve bezde nodül olmamasına rağmen tiroid bezinin büyümesi basit guatr; tiroidin büyüyerek sternum (iman tahtası kemiği) altına doğru uzaması durumu ise substernal guatr olarak ifade edilmektedir.
Tiroid Nodülleri:
Nodüller; tiroid bezi içinde oluşan normal tiroid dokusundan farklı yapıdaki hücre guruplarıdır. Toplumda çok sık karşılaşılan bir durum olan tiroid nodülleri ultrasonografinin (USG) yaygın olarak kullanılmaya başlanması ile daha fazla tespit edilir olmuştur. Kadınlarda erkeklere nazaran daha sık izlenen nodüllerin %95 i iyi huylu olmasına karşın %5 civarında nodül içinde kanser bulunabilmektedir. Nodüller fonksiyonel yönden tiroid hormonu salgılayan (sıcak) ve hormon salgılamayan (Soğuk) nodül olarak ve anatomik olarak tek nodül (soliter) ve çok sayıda nodül (multinodüler) olmak üzere alt guruplara ayrılmaktadır. Nodüllerin sıcak ya da soğuk oldukları sintigrafi adı verilen tetkik yöntemi ile anlaşılmakta, sayı, boyut ve içerikleri ise genellikle USG ile anlaşılmaktadır.
Özellikle tek ve hormon salgılamayan (soliter soğuk) nodüllerde kötü huylu hastalık bulunma ihtimali diğer nodül tiplerine göre fazla olup bu risk %5-15 arasındadır. Tiroid nodüllerinin kötü huylu olup olmadığını anlamakta tercih edilen en önemli yöntem nodüllerden ince iğne ile alınan biyopsilerdir. Özellikle küçük nodüllerde parçaların doğru noktalardan alındığından emin olmak için USG eşliğinde yapılan iğne biyopsilerinin tanı koymadaki hassasiyeti %95-98 civarındadır. Yani bu yöntemle kanser çok büyük oranda yakalanabilmektedir. İçinde kanser bulunmayan küçük nodüller için tedavide en çok tercih edilen yaklaşım ilaç tedavisi ile takip şeklindedir. Boyut olarak büyük olan, estetik olarak rahatsızlık veren ya da ilaç tedavisine rağmen büyümeye devam eden nodüllerde ise ameliyat tercih edilmektedir. Aynı şekilde iğne biyopsisinde kanser saptanmamasına karşın USG bulguları kanser yönünden şüpheli olan nodüllerde de ameliyat önerilebilmektedir.
Hangi durumlarda nodüllerin kanser olduğundan şüphelenilmelidir?
• Nodül tedaviye rağmen hızla büyümeye devam ediyorsa,
• Boyundaki lenf bezlerinde şişme varsa,
• Seste kalınlaşma varsa,
• Nodül, soğuk ve tek ise tiroid kanserinden şüphelenmek gerekir.
Tiroid kanserleri genel olarak çok saldırgan ve ölümcül kanserler olmayıp tiroid kanserine bağlı ölüm oranları son derece düşüktür. Yine de tiroid nodülü nedeni ile ameliyat planlanan hastalarda nodülde kanser bulunup bulunmadığı ameliyattan önce mutlaka iğne biyopsisi ile araştırılmalıdır.
Kanser saptanmayan hastalarda bırakılan tiroid dokusunun fonksiyon görmesi sayesinde hastaların hayat boyu hormon kullanmaktan kurtulması sağlanabilse de hastalığın tekrarlama ihtimali ve kalan dokularda kanser gelişme riski gibi nedenler göz önüne alınarak bu hastalarda ameliyat kararı verildiğinde tiroidin tam olarak çıkartılması tercih edilebilmektedir.
Kanserli hastalarda tedavinin başarısı için tiroid bezinin geride hiç tiroid dokusu bırakmadan tam olarak çıkartılması gerekmektedir.
Tiroid İltihapları:
Tiroidit adı verilen tiroid iltihapları iyileşme sürelerine göre üç gurupta değerlendirilmektedir;
1. Akut tiroiditler (hızlı başlar ve kısa sürer)
2. Gecici tiroiditler (Bir yıldan az bir zaman devam eden)
• Subakut tiroidit (de Quervain)
• Ağrısız veya sessiz tiroidit
• Postpartum (doğum sonrası) tiroiditi
• Radyasyon (genellikle ışın tedavisine bağlı) tiroiditi
3. Kronik tiroiditler (ömür boyu devam eden)
• Hashimoto tiroiditi
• Atrofik tiroidit
• Juvenil tiroidit
• Riedel struması
Hashimoto Tiroiditi:
Tiroid iltihapları arasında en fazla görüleni hayat boyu devam eden kronik bir tiroid patolojisi olan Hashimato tiroiditidir. Bu hastalığın kronik tiroidit, lenfositik tiroidit, lenfadenoid guatr ve otoimmün tiroidit gibi farklı adları da vardır. Toplumda tiroid hormonu yetmezliğinin (hipotiroidi) en sık nedeni yine Hashimato tiroiditidir.
Hakaru Hashimoto isimli bir Japon hekim tarafından tanımlandığı tanımlanmış olup otoimmun yani vücudun kendi dokularına hasar veren maddeler üretmesi ile oluşan bir hastalıktır. Sebebi tam olarak bilinmemektedir ancak bazı faktörlerin Hashimoto tiroiditinin oluşmasında etkili olduğu kabul edilmektedir. Bunlar içinde en önemlileri genetik faktörler, enfeksiyonlar, radyasyona maruz kalma ve son yıllarda hastalık sıklığının artmasında önemli rol oynadığı kabul edilen, iyotlu tuzların kullanımı ile fazla iyot alınmasıdır.
Hashimoto tiroiditinde antikorlar, tiroid hücreleri içinde bulunan bazı maddelere saldırarak onları yok etmeye çalışır. Bu sırada kanda bulunan bazı vücut savunma sistemi hücreleri de tiroid bezi içine girer ve oluşan reaksiyonlar tiroid hücrelerinin fonksiyonunu engeller. İltihabın etkileri ile kanda hormonun azalması tiroid hücrelerini çoğaltan mekanizmaları uyarır ve tüm olaylar tiroidin şişmesine aynı zamanda bazı kısımlarının hasar görmesine neden olur. Böylece tiroid bezi büyür yani guatr oluşur. Ancak, zamanla hasarlı bölgelerde iyileşme (nedbe) dokusu gelişir. Bu iyileşme dokusu miktarının giderek artması tiroid bezinin küçülmesi ile (atrofi) sonuçlanır.
Hastalığın herhangi bir devresinde hastada tiroid hormonu yetmezliği bulguları ortaya çıkabilir. Hashimoto tiroiditi ailevi yani genetik yatkınlığı olan bir hastalıktır. Kadınlarda daha sık olarak görülür ve yaş ile birlikte görülme sıklığı da artar. Bu nedenle kendisinde Hashimoto tiroiditi tespit edilen kadınların akrabağlarında da bu hastalık araştırılmalıdır. Bu araştırma kanda yapılan basit bir hormon düzeyi testi (TSH) ile yapılabilmektedir.
Hashimoto tiroiditi tek hastalık olarak izlenebileceği gibi, tiroid nodülü, multinodüler guatr ve tiroid kanserleri gibi pek çok tiroid hastalığı ve diğer bazı otoimmun hastalıklılarla birlikte olabilir. Bunlar içinde en sık rastlanılan yine bir tiroid patolojisi olan Basedow-Graves hastalığıdır. Daha az sıklıkla hipoparatiroidi, Addison hastalığı ve kronik mukokutanos kandidatis, Tip 1 şeker hastalığı, myasthenia gravis, romatoid arthrit, sistemik lupus eritromatosis, Sjögren sendromu, polmiyalji, kronik aktif hepatit, primer safra yolları sirozu, dermatitis, otoimmun trombistopeni gibi otoimmun hastalıklarla birlikte bulunabilir.
Bazı hastalarda hiç bir bulgu ve belirti olmayıp tanı sadece kandaki antikorlarla konur. Bazı hastalarda ise sadece tiroid bezinde büyüme (guatr) mevcuttur. En sık karşılaşılan tablo ise tiroid hormon yetmezliği (hipotiroidi) bulgularıdır. Sigarada fazla miktarda bulunan thiocyanate’ın tiroid hücrelerinde iyot taşınmasını olumsuz etkilemesi nedeni ile sigara içen hastalarda tiroid yetmezliği bulguları daha sık izlenmektedir.
Hashimato hastalığının tanısında kanda tiroid dokusuna karşı oluşan antikorlarının bir veya ikisinin pozitif (antiTg veya antiTPO) bulunması önemlidir. Çoğu hastada tiroid hormon yetmezliği de olduğundan TSH ve serbest T4 ölçülmesi gerekir.
Utrasonografi, Hashimoto tiroiditinin tanısında çok yardımcıdır. Tiroid sintigrafisinde tiroid bezi içinde eşit olmayan aktivite dağılımı izlenir. Hashimato hastalığı nodüllerle birlikte de bulunabilir.
Hastalığın tedavisinde kandaki hormon düzeyine göre aralıklı olarak hormon düzeyi ölçülerek takip ya da tiroid hormon uygulanır. Tiroid hormonları, hormon yetmezliği olan hastalarda eksik tiroid hormonlarını tamamlarken, tiroid bezinde büyüme (guatr) olan hastalarda tiroid bezinin boyutlarını küçülterek hastanın rahatlamasını sağlar. Nodül olmayan durumlarda tiroid bezinin çok büyüdüğü durumlar dışında ameliyat önerilmez. Hormon tedavisi, hastalığın durumuna göre ve ömür boyu uygulanmaktadır.
Tiroid Hormonunun Fazlalığı (Hipertiroidi veya Tirotoksikoz):
Tiroid bezinin fazla çalışmasına bağlı olarak tiroid hormonlarının fazla miktarda salgılanması sonucu ortaya çıkan klinik tabloya hipertiroidi denilmektedir.
Tirotoksikoz ise fazla miktarda tiroid hormonu alınması ya da tiroiditlerde olduğu gibi ani olarak çok miktarda tiroid hormonunun tiroid depolarından kana boşalması gibi değişik nedenler sonucu kanda tiroid hormonlarının yükselmesine verilen isimdir. İki durumda da klinik olarak aynı bulgular izlenir.
Hipertiroidi’yi meydan getiren değişik nedenler mevcuttur. Bunları dört gruba ayırabiliriz:
1. Tiroidin aşırı uyarılarak fazla hormon salgılaması:
• Basedow-Graves hastalığı
• Aşırı HCG
• Hipofiz tümörleri
• Aşırı iyot alınımı.
2. Tiroit nodüllerine bağlı gelişen hipertiroidi sebepleri
• Toksik otonom fonksiyonel tiroit nodülü
• Toksik multinodüler guatr
3. Tiroit zedelenmesine bağlı gelişen hipertiroidiler
• Subakut tiroidit
• Postpartum tiroiditi
• Ağrısız veya sessiz tiroidit
• Radyasyona bağlı gelişen tiroidit
• Akut supuratif tiroidit
4. Değişik nedenlere bağlı gelişen hipertiroidiler
• T-3 veya T4 hormonlarının aşırı alınması
• Struma ovari
Basedow-Graves Hastalığı:
Ülkemizde en sık rastlanan hipertiroidi nedenlerinden birisi Graves hastalığıdır. Hipertiroidi belirtileri, bazen sadece tiroid bezinin büyümesi (guatr) ya da göz ve deri belirtileri ile ortaya çıkabilir. Vücutta tiroid dokusuna karşı antikor oluşumu sonucu meydana gelen (otoimmun) bir hastalıktır. Basedow-Graves hastalığında tiroid hücrelerinde tiroid uyarıcı hormonun (TSH) bağlandığı noktalara (reseptör) karşı antikorlar oluşur. Bu antikorlara Tiroit Reseptör Antikorları (TRAb) denir. Bunlar TSH reseptörleri ile birleştiği zaman tiroit hormon yapımını TSH’dan daha fazla miktarda artırır. Hastalığın oluşumunda genetik faktörler önemli rol oynar. Bu nedenle genellikle ailede birden fazla bireyde ve özellikle kadınlarda görülür. Hashimoto hastalığı da ailevi bir hastalık olduğundan bu iki hastalığa aynı aile fertlerinde rastlanılabilmektedir.
Stres ya da bazı virüslerin etkisi ile TSH reseptörleri değiştiği ve yabancı cisim (antijen) olarak algılanarak buna karşı antikor üretildiği de kabul edilmektedir.
Hastalarda fazla tiroid hormonu salgılanmasına bağlı klasik şikâyetve bulguların yanı sıra yüzde 25-50 vakada gözlerde dışa doğru fırlamış görüntüsü oluşabilir. Bu bulgu genellikle Basedow-Graves hastalığında görülmekle beraber nadir olarak Hashimoto hastalığında ve hipotiroidide de görülebilir. Bazı hastalarda bu bulgu hafif seyrettiği için hastalar bunun farkına varmazlar.
Bu hastalıkta üç türlü tedavi yöntemi mevcuttur.
• Antitiroit ilaç tedavisi (Propycil, Thyromazol tedavisi)
• Cerrahi tedavi (tiroidektomi)
• Radyoaktif iyot tedavisi (atom tedavisi)
Tiroid Kanserleri
Tiroid bezinde karşılaşılan başlıca dört tip kanser vardır. Bunlar sıklık sırasına göre; papiller, foliküler, medüller ve anaplastik karsinomlardır. Papiller ve folliküler tiroid kanseri; tedavisi doğru ve eksiksiz yapılmak şartı ile tam olarak “tedavi edilebilen” kanserlerdir. Medüller tiroid kanseri daha tehlikeli olmasına karşın tedavi şansı son yıllarda çok artmış bir kanser türü iken anaplastik kanserde özellikle ileri evrelerde tedavi şansı oldukça düşüktür.
Bütün tiroid kanserlerinde ilk tedavi seçeneği ameliyattır. Bu ameliyatta tiroid bezinin geride hiçbir tiroid dokusu bırakılmadan eksiksiz olarak çıkarılması zorunludur. Ameliyat sonrasında kanserin çeşidine göre değişen ilave tedavi teknikleri uygulanır. Tiroid nodülü ameliyatlarından önce iğne biyopsisi yapılması hastaya en uygun teknikle ameliyat yapılması imkânı verir. İğne biyopsisinde kanser saptanmayan ancak kanser şüphesi yüksek hastalarda ameliyat sırasında hızlı mikroskobik inceleme (frozen) yapılarak karar vermek gerekir. Ameliyat sırasında hızlı mikroskobik inceleme ile kanser saptanan hastalarda ameliyatın tiroid dokusunu tamamen çıkartacak şekilde yapılması en uygun cerrahi yaklaşımdır. Kanser tanısı ile yapılan ameliyatlarda, ameliyat sırasında tiroidin yakın çevresinde yer alan lenf düğümleri de çıkartılmalı ve mikroskobik olarak kanserin bu düğümlere sıçrayıp sıçramadığı ortaya konmalıdır. Ameliyat sonrasında kanser olduğu anlaşılan ve ameliyatta tiroid bezinin bir kısmı çıkarılmadan bırakılmış olan hastalarda; kalan tiroid dokusu sonradan yapılacak ilave tedavilerin başarı şansını olumsuz etkilediğinden kalan parçalar mutlaka ikinci bir ameliyatla tümüyle çıkarılmalıdır.
Papiller folliküler kanser’de ameliyat sonrasında boyundaki ameliyat bölgesinde kalan ve vücudun başka yerlerine dağılmış olan “kanserli hücreleri” ortadan kaldırılmak amacı ile yüksek doz radyoaktif iyot (Iyot-131) uygulanır.
Radyoaktif iyot-131 tedavisi verilmeden önce tüm vücudun iyot tutan hücreleri araştıracak şekilde taranması ve tutulum saptanması durumunda yüksek doz tedavi uygulanması, takiben tüm vücudun bir kez daha taranması daha kesin sonuçlar vermektedir. Gereken vakalarda ilk tedaviden 6 ay sonra tekrar yüksek doz iyot-131 verilebilir.
Papiller tiroid kanseri nedeni ile ameliyat yapılan hastalarda ameliyat sırasında veya sonrasında boyundaki lenf bezlerinin temizlenmesine yönelik cerrahi (boyun diseksiyonu) yapılabilmektedir Papiller kanserlerde ameliyat öncesinde ya da sırasında klinik olarak belirgin lenf nodu metastazı saptandığında boyun diseksiyonunun da yapılması önerilmektedir
Medüller kanser nedeni ile ameliyat edilen hastalarda da ameliyat sonrasında radyoaktif iyot tedavisi kullanılmaktadır. Boyundalenf nodlarına sıçrama olan hastalarda boyun diseksiyonu önerilmektedir. Hastanın özelliklerine göre standart radyoterapi de verilebilmektedir.
Anaplastik Kanserde ise hastanın durumuna ve evresine göre, ameliyat sonrasında radyoterapi ve kemoterapi seçenekleri dikkate alınır. Ameliyat ve radyoaktif iyot tedavisini takiben tiroid bezinden hormon üretilmesini ve salınmasını uyaran TSH hormonu düzeyi mutlaka düşük tutulmalıdır. TSH nin yüksek seviyede olması kanserin yeniden gelişmesi ve yayılması için önemli risk oluşturmaktadır. TSH seviyesini düşük tutmak amacı ile tiroid hormonu ( tiroksin) kullanılmaktadır.
Hastaların ameliyat ve tedavi sonrası takibinde Papiller ve Folliküler kanserde belli aralıklarla tüm vücut iyot-131 tarama testi ve daha sık olarak kanda tiroglobulin düzeyin ölçümü yapılmaktadır. Medüller kanserde takipte iyot-131 MIBG sintigrafisi tek tercih edilecek yöntemdir. Anaplastik kanserde ise takip amaçlı tüm vücut kemik sintigrafisi yapılmaktadır.